ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE

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El 11 de noviembre 2021 el ministerio de salud genero una alerta epidemiológica ante el aumento histórico de la enfermedad en especial en las zonas costera de nuestro país [1]. El dengue es una enfermedad que dada sus implicaciones sociales y tasa de mortalidad, el diagnóstico clínico hace parte fundamental para el tratamiento, control y  seguimiento de casos por parte de las entidades sanitarias de nuestro país.
La incidencia del dengue se estima en 390 millones de personas, de los cuales 96 millones requieren atención médica por dengue con signos de alarma y 500.000 personas padecen dengue grave [2].
El dengue es una enfermedad de clima tropical y subtropical que favorece la supervivencia y reproducción de especies del mosquito Aedes aegypti principal transmisor de la enfermedad y en menor medida Aedes albopictus.

Aedes aegypti – Aedes albopictus

El mosquito Aedes aegypti pertenece a la familia de Culicidae y subfamilia Culicinae, que incluye los géneros Aedes y Culex. El Aedes Aegypti es la especie que más se ha asociado con la transmisión de enfermedades como zika, chicunguña, fiebre amarilla, y dengue.

El Aedes aegypti habita en zonas urbanas cerca a sitios donde hay agua estancada como, lavaderos, floreros, tanques de agua, etc. buscan su alimentación en el día y la noche. Los mosquitos machos son fitófagos, las hembras son hematófaga, previo a la ovoposición (desove) el mosquito hembra se alimenta de sangre para obtener la albúmina, proteína necesaria para la formación y maduración de los huevos, estos son depositados en colecciones de agua (los huevos pueden sobrevivir a zonas secas) a los 5 días se transforma a su estado larvario, continua su fase de pupa para llegar a mosquito adulto. Su promedio de vida es de 40 días y son infectantes toda su vida.

“En Colombia circulan los 4 serotipos del DENV”

El dengue es un arbovirus (virus trasnmitido por artropodos) pertenece a la familia flaviviridae, género flavivirus compuesto por ARN de una sola hebra y tres proteínas principales, la proteina C
(capside) proteína M (membrana) y proteína E (envoltura); siete proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5-3). La proteína NS1 afecta la superficie de la célula del huésped, se puede detectar en los primeros momentos de la infección y marcar la réplica del virus [4].

Existen 4 serotipos que pueden producir la enfermedad: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Los serotipos DENV-2 Y DENV-3 están asociados a casos más graves.” [5].
En Colombia circulan los 4 serotipos del DENV [6] “Recientemente se ha publicado el hallazgo del serotipo 5 (DENV-5) en un paciente de Tailandia” [7].
Cada serotipo confiere inmunidad específica, con producción de anticuerpos neutralizantes hemotípicos, pero no inmunidad cruzada para las otras variantes por lo que una persona puede padecer la enfermedad cuatro (4) veces en su vida.

El mosquito hembra del Aedes egypti se infecta cuando pica una persona viremica, el virus dentro del artrópodo se replica y lo coloniza, una vez infectado el vector transmite el virus a traves de la picadura a otra persona.

El dengue no se puede transmitir de persona a persona por vía oral, respiratoria o sexual ni por objetos contaminados. Se han reportado casos de transmisión durante el embarazo, transfusiones de órganos y sangre.[8]. El virus una vez dentro del huésped, es reconocido por las células dendríticas de la epidermis las cuales presentan el virus al linfocito T (CD4 y CD8) con la liberación de
citoquinas [9].

Una vez infectada la persona, el período de incubación puede durar de 4 a 10 días. Las personas pueden cursar de manera asintomática o con la aparición de síntomas como fiebre mayor a 40 °C, náuseas, cefalea, dolor en articulaciones, hemorragias nasales y bucales etc., los cuales pueden durar de 3 a 7 días. El dengue se puede expresar en 3 fases: fase febríl, fase crítica y fase de recuperación.

El dengue hemorrágico o ahora denominado grave en la actualidad, es el mayor complicación de esta enfermedad, los síntomas pueden presentarse después de 24 a 48 horas de iniciada la fiebre, en esta fase los pacientes suelen presentar fiebre por debajo de 38°c, vómito, dolor abdominal, llegando a la acumulación de líquidos, hemorragias y falla orgánica.

La severidad de la enfermedad dependerá del serotipo de dengue, estado inmunológico del paciente y la edad del paciente.

Diagnóstico del dengue

El laboratorio clínico juega un papel importante en el diagnóstico de dengue, ofreciendo atención clínica oportuna al paciente, detección de casos, diferenciación con otras patologías y seguimiento
epidemiológico.

Pruebas de apoyo diagnóstico

Cuadro hemático:

La presencia de leucopenia, neutropenia, incremento de hematocrito y recuento de plaquetas bajo, son índices de apoyo diagnóstico
y seguimiento del grado de la enfermedad. Pruebas confirmatorias La pruebas diagnosticas dependerán del inicio de los síntomas y la fecha que tomamos la muestra

Prueba de antígeno NS1:

Detecta la glicoproteína no estructural de virus NS1, esta prueba debe realizarse entre los días 1 al 9 después de iniciado los síntomas, es una prueba rápida de detección temprana de la enfermedad, tiene una buena especificidad, su sensibilidad varía según la metodología, esta prueba en ocasiones no descarta casos de dengue. Actualmente se disponen de pruebas rápidas y técnica de Elisa para su detección.

Serología IgG/IgM:

Los antígenos desaparecen en sangre al quinto día de inicio de la enfermedad apareciendo los anticuerpos específicos IgM, la detección de anticuerpos IgM son pruebas presuntivas de infección reciente por dengue, suelen alcanzar su nivel máximo a los 10 días permaneciendo 2 a 3 semanas en circulación. Los anticuerpos IgG aparecen después de una semana de inicio de síntomas y pueden perdurar hasta 10 meses o durante toda la vida, estos anticuerpos IgG-IgM pueden tener reacciones cruzadas con anticuerpos de otras infecciones por flavivirus (Zika, chicunguña
etc.) [10]. Los métodos de detección por Elisa permiten la detección de uno o ambos anticuerpos IgG-IgM en fase temprana o secundaria de la enfermedad con buena especificidad. Las pruebas rápidas son útiles en zonas de difícil acceso donde el diagnóstico oportuno permite un tratamiento adecuado al paciente

Prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT):

Detecta anticuerpos neutralizantes del virus del dengue. El principio del ensayo consiste en interaccionar el virus del dengue y los anticuerpos del virus presente en el suero, inactivando el virus de manera que no pueda reproducirse en un cultivo celular. Esta prueba requiere trabajo y es de alto costo para su ejecución.

Inhibición de la hemoaglutinación:

Este ensayo pone en contacto el suero del paciente con el virus y luego se adiciona glóbulos rojos, se
presume que el suero tiene anticuerpos contra el
virus lo cual bloquea el virus y no permite que sus
proteínas de envoltura lise los glóbulos rojos. Esta
prueba depende de factores como el pH, tiempo y
temperatura de incubación

Aislamiento viral:

Tomar la muestras de suero entre el 3 al 5 día de indicado los síntomas, existen tres métodos de  aislamiento del virus. 1. Inoculación intracerebral en ratones recién nacidos. 2. Inoculación de mosquitos susceptibles de infección por mamíferos y 3. Inoculación de mosquitos en líneas celulares C6/C36 de las glándulas salivales del mosquito Aedes albopictus, este último el más utilizado. Después de la inoculación sigue un periodo de incubación y el efecto citopatico de las células, posteriormente se realiza la identificación viral con anticuerpos monoclonales para cada serotipo por medio de inmunofluorescencia indirecta [11]. Esta prueba es muy específica pero requiere tiempo e
instalaciones adecuadas para su proceso.